外来管理加算とは

今回の改定では、外来管理加算(52点)の見直しにおいて、明確な時間要件の導入は見送られたが、外来では「５分以上」を目安として患者さんに説明等を行うことが算定要件に入った(こちら)。
- 因みに、外来精神療法(通院在宅精神療法)には「５分を超えた時に限り算定」という要件が明記された。
しかし、「５分」の根拠に疑念が、そして・・・、
1. 「5分ルールには根拠がない」中医協で医師委員が指摘
  1. 藤原氏は、冒頭の発言に続き、5分ルールが決められた経緯に疑義があること、この算定要件が現場に混乱をもたらしていることを指摘し、この算定要件の見直しに向けて再度中医協で議論を行うように要請した。
2. 外来管理加算の見直しは来年以降に先送り
  1. 外来管理加算については今年10～12月に実態調査を行い、平成21年1～2月に結果を報告することが確認された。これにより、外来管理加算の見直しは、最短でも来年2月以降に行われることになった。

●概要・・・・本忠センセ情報（08/3/5）はこちら！

外来管理加算とは：
- 昭和42年設定された「内科加算」を受け継いで、平成4年に「外来管理加算」が新設された。
  1. 「内科加算」は、再診回数の少ない疾患の多い内科系診療科と再診の多い診療科との不均衡是正のため設定されたもの、であり、これを受け継いだ「外来管理加算」の趣旨も、診療や投薬後の一定期間は患者さんの心身の状態を責任を持って管理することに対する報酬、であった。
  　　　
外来管理加算の改定の背景：
1. いわゆる医療費適正化：
  1. 今回は「診療所から病院へ400億円強の財政支援」が目的の改定であり、中医協が必要な財源の試算を基に改定内容の詰めの議論を行ったのは初めて。
2. 中医協資料には、
  1. 外来管理加算は、一定の処置や検査等を必要としない患者に対して、懇切丁寧な説明や計画的な医学管理等といった医療行為を行うことを包括的に評価したものであり、一定の処置や検査等を実施せずに計画的な医学管理を行った場合に算定できるとされている。
  2. この為、点数が個別に評価されている処置を実施した場合よりも、それらを実施しないで外来管理加算を算定した場合の方が高い点数となることがあるとの指摘があった。
  3. 一方、受診した患者にとっては、目に見える処置などをするよりもしない方が自己負担額が高くなり、患者にとって分かり難いとの指摘もあった。（例：マスコミの記事）
  4. 以上の現状から、患者にとって分かり易い診療報酬体系とする為にも、患者への懇切丁寧な説明や計画的な医学管理等に要する時間の目安を設けてはどうかということが論点になっていた。
    
    　　　
外来管理加算改定の問題点とは：
- 「外来管理加算への時間要件導入」の撤回を求める要望」より、
  1. 時間要件を満たして診療時間内の診察を行った場合、開業医は１日に診察する患者数削減を図らざるを得ない。
    - ⇒　病院の患者増、勤務医の労働負担増。患者数を削減した開業医には、収入低下による経営悪化、従業員解雇などの問題がでる。
  2. 時間要件を満たして、全ての患者を診察した場合、診療時間の大幅な延長が必要になる。
    - ⇒　開業医の疲弊、そこに働く看護職員などの労働負担増に繋がる。
      
      　　　
  3. 現在、医療機関では収支状況が悪化、閉院も相次ぎ、経費削減するなど大変な経営努力の結果、辛うじて医療提供を維持している現状である。また過酷な労働条件のもと医師の健康状態悪化も問題となっている。開業医にとて、一日の患者数削減も、診療時間の延長も過酷な現状では受け入れ難いものである。
  4. 患者は身近な地域で、必要な医療がすぐに受けられなくなり、早期発見、治療が困難になり、地域医療が崩壊し始めている。厚労省は2008年の診療報酬改定で地域医療の確保を図るとしているが、外来管理加算への5分間の時間要件の導入は、地域医療を守るどころか崩壊に向かわせるものである。
- 参考：
  1. 外来管理加算の位置づけ変更と５分要件に異議あり
  2. 外来管理加算への５分の時間要件導入に抗議し撤回を求める
    
    　　　
外来管理加算に5分以上という時間の目安を設けることについて　
- アンケート調査：
  1. 厚生労働省のアンケート結果はこちらの10ページ目を参照。
  2. 青森県保険医協会の緊急アンケート結果はこちら。
    
    　　
参考：
1. 平成20年度診療報酬改定に係る通知等について（厚生労働省）（08/3/5）
  1. 平成20年度診療報酬改定における主要改定項目について（厚生労働省案）
2. 外来管理加算について（中医協；07/11/2）・・・参考資料
3. 往診時の外来管理加算の算定について

●本忠センセ情報（08/3/5）：

診察に要する時間：
1. 医師が実際に概ね５分を超えて直接診察を行っている場合に算定できる。
  
  　　
診察を行っている時間とは
1. 外来管理加算は、医師が実際に概ね５分を超えて直接診察を行っている場合に算定できる。なお、診察を行っている時間とは、患者が診察室に入室した時点を診察開始時間、退室した時点を診察終了時間とし、その間一貫して医師が患者に対して問診、身体診察、療養上の指導を行っている場合の時間に限る。
  
  　　
満たすべき記載要件は２つ：
1. 患者からの聴取事項や診察所見の「要点」を診療録に記載する。要点である。全文ではない
2. 外来管理加算の「時間要件に該当する旨」の記載をする。
3. 時間要件は具体的にはどのように記載すればよいのか。記載例）時間ＯＫ、時間要件ＯＫ、５分以上、おおむね５分
  
  　　
投薬のみ：
1. 投薬は本来直接本人を診察した上で適切な薬剤を投与すべきであるが、やむを得ない事情で看護に当たっている者から症状を聞いて薬剤を投与した場合においても、再診料は算定できるが、外来管理加算は算定できない。
  
  　　　
参考；旧来の外来管理加算について2008年3月まで
1. 投薬は本来直接本人を診察した上で適切な薬剤を投与すべきであるが，やむを得ない事情で看護に当たっている者から症状を聞いて薬剤を投与した場合においても，「外来管理加算を算定できる。」
2. 旧来の外来管理加算について
  1. 個別指導時は満たすべき要件は以下の3つです
    1. やむを得ない事情
      1. 記載；drug onlyというカルテ記載は当然さける。家族から聞いたこと＝なにかをかく
    2. 看護に当たっている者から：
      1. 本人でなくても良い。
    3. 医師の問診；症状を聞いて：
      1. 聞くのはあくまで医師です。そうでなければ当然無診察診療です。医師法違反が問われます。
        
        　　
家族への懇切丁寧な説明は取れない
1. ２０．区分番号「Ｂ０００」特定疾患療養管理料は、診療に基づき計画的な診療計画を立てている場合であって、必要やむを得ない場合に、看護に当たっている家族等を通して療養上の管理を行った時においても算定できるが、家族等に対する療養上の指導の時間が概ね５分を超えた場合、外来管理加算は算定できるか。
2. Ａ２０．外来管理加算は、医師が実際に概ね５分を超えて患者に対し直接診察を行っている場合に算定できるものであり、家族等に対する療養上の指導の場合は算定できない。
  
  　　
参考文献
1. 保医発第0 3 0 5 0 0 1 号平成2 0 年３月５日
  診療報酬の算定方法の制定等に伴う実施上の留意事項について
  1. 第１章基本診療料　　第１部初・再診料
    ＜通則＞
    1. 同一の保険医療機関（医科歯科併設の保険医療機関（歯科診療及び歯科診療以外の診療を併せて行う保険医療機関をいう。以下同じ。）を除く。）において、２以上の傷病に罹っている患者について、それぞれの傷病につき同時に初診又は再診を行った場合においても、初診料又は再診料（外来診療料を含む。）は１回に限り算定するものであること。同一の保険医療機関において、２人以上の保険医（２以上の診療科にわたる場合も含む。）が初診又は再診を行った場合においても、同様であること。ただし、初診料の注２のただし書に規定する同一保険医療機関において、同一日に他の傷病について、新たに別の医療法施行令第５条の11第１項及び第２項に規定する診療科（以下この部において単に「診療科」という。以下同じ。）を初診として受診した場合の２つ目の診療科については、この限りではない。
    2. 初診又は再診が行われた同一日であるか否かにかかわらず、当該初診又は再診に附随する一連の行為とみなされる次に掲げる場合には、これらに要する費用は当該初診料又は再診料若しくは外来診療料に含まれ、別に再診料又は外来診療料は算定できない。
      1. 初診時又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来た場合
      2. 往診等の後に薬剤のみを取りに来た場合
      3. 初診又は再診の際検査、画像診断、手術等の必要を認めたが、一旦帰宅し、後刻又は後日検査、画像診断、手術等を受けに来た場合
  2. 第２節再診料Ａ００１再診料　　（上記pdfの8枚目～）
    1. 再診料は、診療所又は一般病床の病床数が200床未満の病院において、再診の都度（同一日において２以上の再診があってもその都度）算定できる。ただし、２以上の傷病について同時に再診を行った場合の再診料は、当該１日につき１回に限り算定する。
    2. Ａ傷病について診療継続中の患者が、Ｂ傷病に罹り、Ｂ傷病について初診があった場合、当該初診については、初診料は算定できないが、再診料を算定できる。
    3. 再診料における時間外加算、休日加算、深夜加算、時間外特例加算及び夜間・早朝等加算の取扱いは、初診料の場合と同様である。
    4. 外来管理加算
      1. 外来管理加算は、処置、リハビリテーション等を行わずに計画的な医学管理を行った場合に算定できるものである。
      2. 外来管理加算を算定するに当たっては、医師は丁寧な問診と詳細な身体診察（視診、聴診、打診及び触診等）を行い、それらの結果を踏まえて、患者に対して症状の再確認を行いつつ、病状や療養上の注意点等を懇切丁寧に説明するとともに、患者の療養上の疑問や不安を解消するため次の取組を行う。
        
        [提供される診療内容の事例]
        
        １問診し、患者の訴えを総括する。
        
        「今日伺ったお話では、『前回処方した薬を飲んで、熱は下がったけれど、咳
        が続き、痰の切れが悪い。』ということですね。」
        
        身体診察によって得られた所見及びその所見に基づく医学的判断等の説明を行う。
        
        「診察した結果、頸のリンパ節やのどの腫れは良くなっていますし、胸の音も問題ありません。前回に比べて、ずいぶん良くなっていますね。」
        
        これまでの治療経過を踏まえた、療養上の注意等の説明・指導を行う。
        
        「先日の発熱と咳や痰は、ウイルスによる風邪の症状だと考えられますが、○○さんはタバコを吸っているために、のどの粘膜が過敏で、ちょっとした刺激で咳が出やすく、痰がなかなか切れなくなっているようです。症状が落ち着くまで、しばらくの間はタバコを控えて、部屋を十分に加湿し、外出するときにはマスクをした方が良いですよ。」
        
        患者の潜在的な疑問や不安等を汲み取る取組を行う。
        
        「他に分からないことや、気になること、ご心配なことはありませんか。」
        
        上に規定する診察に要する時間として、医師が実際に概ね５分を超えて直接診察を行っている場合に算定できる。この場合において、診察を行っている時間とは、患者が診察室に入室した時点を診察開始時間、退室した時点を診察終了時間とし、その間一貫して医師が患者に対して問診、身体診察、療養上の指導を行っている場合の時間に限る。また、患者からの聴取事項や診察所見の要点を診療録に記載する。併せて、外来管理加算の時間要件に該当する旨の記載をする。
        外来管理加算は、標榜する診療科に関係なく算定できる。ただし、複数科を標榜する保険医療機関において、外来患者が２以上の傷病で複数科を受診し、一方の科で処置又は手術等を行った場合は、他科においては外来管理加算は算定できない。
        区分番号「Ｃ０００」往診料を算定した場合にも、再診料に加えて外来管理加算を算定できる。
        投薬は本来直接本人を診察した上で適切な薬剤を投与すべきであるが、やむを得ない事情で看護に当たっている者から症状を聞いて薬剤を投与した場合においても、再診料は算定できるが、外来管理加算は算定できない。
        「注６」の厚生労働大臣が別に定める検査とは、第２章第３部第３節生体検査料のうち、次の各区分に掲げるものをいう。
        
        超音波検査等
        脳波検査等
        神経・筋検査
        耳鼻咽喉科学的検査
        眼科学的検査
        負荷試験等
        ラジオアイソトープを用いた諸検査
        内視鏡検査
    5. 電話等による再診
      1. 当該保険医療機関で初診を受けた患者について、再診以後、当該患者又はその看護に当たっている者から直接又は間接（電話、テレビ画像等による場合を含む。）に、治療上の意見を求められた場合に、必要な指示をしたときには、再診料を算定できる。
      2. 電話、テレビ画像等を通した再診（聴覚障害者以外の患者に係る再診については、ファクシミリ又は電子メール等によるものは含まない。）については、患者の病状の変化に応じ療養について医師の指示を受ける必要のある場合であって、当該患者又はその看護に当たっている者からの医学的な意見の求めに対し治療上必要な適切な指示をした場合に限り算定する。ただし、電話、テレビ画像等を通した指示等が、同一日における初診又は再診に附随する一連の行為とみなされる場合、時間おきに病状の報告を受ける内容のものである場合等には、再診料を算定できない。
        
        　また、ファクシミリ又は電子メール等による再診については、再診の求めに速やかに応じた場合に限り算定できるものとし、この場合においては、診療録に当該ファクシミリ等の送受信の時刻を記載するとともに、当該ファクシミリ等の写しを貼付すること。
      3. 乳幼児の看護に当たっている者から電話等によって治療上の意見を求められて指示した場合は、「注２」の乳幼児加算を算定する。
      4. 時間外加算を算定すべき時間、休日、深夜又は夜間・早朝等に患者又はその看護に当たっている者から電話等によって治療上の意見を求められて指示した場合は、時間外加算、休日加算、深夜加算又は夜間・早朝等加算を算定する。
        　ただし、ファクシミリ又は電子メール等による再診については、これらの加算は算定できない。(６) 健康保険法（大正11年法律第70号）における療養の給付又は高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年法律第80号）における療養の給付と労働者災害補償保険法（昭和22年法律第50号）における療養補償給付を同時に受けている場合の再診料（外来診療料を含む。）は、主たる疾病の再診料（外来診療料を含む。）として算定する。なお、入院料及び往診料は、当該入院あるいは往診を必要とした疾病に係るものとして算定する。
        
        　　
2. 平成20年度診療報酬改定『Ｑ＆Ａ』（その1）
  1. 平成２０年度診療報酬改定『Ｑ＆Ａ』（その１）
    2008／3／5日本医師会　Ａ００１再診料の注６外来管理加算
    1. Ｑ１７．今回、１００cm2未満の第１度熱傷の熱傷処置、１００cm2未満の皮膚科軟膏処置、洗眼、点眼、点耳、簡単な耳垢栓除去、鼻洗浄、狭い範囲の湿布処置は基本診療料に含まれるものとされ、別途処置料を算定することができなくなったことに伴い、これらの処置を行った場合でも、要件を満たせば外来管理加算を算定できることになったものと考えてよいか。
    2. Ａ１７．外来管理加算を算定するための要件をみたしているものについては算定できる。なお、医師が直接これらの処置を行った時間又は説明を行った時間については、外来管理加算を算定する際の、「直接診察を行っている」時間として見なすことができる。さらに、これらの結果を踏まえて病状や療養上の注意について、懇切丁寧に指導説明する必要がある。
    3. Ｑ１８．外来管理加算は、患者を５分以上診察しなければ算定できなくなったのか。
    4. Ａ１８．外来管理加算は、医師が実際に概ね５分を超えて直接診察を行っている場合に算定できる。なお、診察を行っている時間とは、患者が診察室に入室した時点を診察開始時間、退室した時点を診察終了時間とし、その間一貫して医師が患者に対して問診、身体診察、療養上の指導を行っている場合の時間に限る。
    5. Ｑ１９．外来管理加算の算定に当たっては、診療録に時間要件に該当する旨の記載が必要であるが、具体的にはどのように記載すればよいのか。
    6. Ａ１９．以下の例が考えられる。
      記載例）時間ＯＫ、時間要件ＯＫ、５分以上、おおむね５分
    7. Ｑ２０．区分番号「Ｂ０００」特定疾患療養管理料は、診療に基づき計画的な診療計画を立てている場合であって、必要やむを得ない場合に、看護に当たっている家族等を通して療養上の管理を行った時においても算定できるが、家族等に対する療養上の指導の時間が概ね５分を超えた場合、外来管理加算は算定できるか。
    8. Ａ２０．外来管理加算は、医師が実際に概ね５分を超えて患者に対し直接診察を行っている場合に算定できるものであり、家族等に対する療養上の指導の場合は算定できない。